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扶绥县社会保险事业局关于对崇左市2017年新型农村合作医疗基金审计综合报告的整改情况汇报
发布日期:2017-10-24来源:县人社局 作者: 阅读:1418

    根据崇左市审计局《崇左市2017年新型农村合作医疗基金审计综合报告》(崇审报[2017]21号)的文件精神,20174月至6月崇左市审计局及各县(市、区)审计局对所辖7个县(市、区)2013年至2016年新型农村合作医疗基金(含大病保险资金)政策制度落实和改革措施推进情况,以及基金筹集管理使用情况进行了审计并给出审计综合报告。我局经认真对照审计综合报告,现将审计发现问题的整改落实情况报告如下:

一、主要做法

我局高度重视审计部门的意见,及时召开专题会议,研究部署审计整改工作,要求原新农合强化审计整改责任,采取有效措施,切实纠正审计查出的问题。同时,要求突出长效机制建设,完善制度、强化措施、硬化手段、规范管理,防止类似问题再度发生。一是通过制定审计整改工作方案,明确审计整改工作责任;二是落实审计整改工作措施,对审计查出的问题,认真研究深刻剖析,逐条整改,对暂时不能整改到位的;三是制定整改计划,明确整改措施,限期整改到位。

二、审计发现问题的整改情况

(一)新农合改革措施推进中存在的问题:未足额报销新农合大病保险合规医疗费用。报告指出2014年至2016年,中国人寿保险股份有限公司广西崇左中心支公司未给新农合病人报销符合规定的大病保险费用442.57万元,其中扶绥县215.8万元。

整改情况:我局对此高度重视,决定加大对大病保险的宣传力度,在社保局及各定点医疗机构宣传栏张贴宣传板报;在报销窗口张贴提示,提醒病人收集住院材料以便后续办理大病保险报销;在定点医疗机构进行“一站式”结报,使群众了解、掌握大病保险的有关政策,及时办理大病保险报销。

(二)新农合基金管理使用中存在以下四个问题:

1、存在重复参保人员重复报销新农合问题: 2014年至2016年期间,我县新农合重复报销105人次19.3万元。

整改情况:新农合报销主要依据各年度下发的新型农村合作医疗基金补偿技术方案执行,在2015年以前,本着谁参合谁受益的原则,对既参加了医保又参加新农合的患者,持有效发票来办理报销时,给予先扣除医保补偿款后在进行新农合报销补偿。2015年起,《崇左市卫生计生委 财政局关于印发崇左市新型农村合作医疗基金补偿技术方案(2015年修订)的通知》 明确了对已参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的人员,不能重复参合和重复享受待遇,同时明确规定无有效医疗费用发票报销联原件的不予补偿,杜绝了新农合报销补偿中出现重复报销现象。扶绥县新农合管理中心在审计期间对1名补偿金额超出发票总额的人员已追回补偿款共计5028.72元。

2、存在未扣减自费药品项目的问题: 2014年至2016年期间,扶绥县新农合中心未扣减11人次住院病人自费药品项目,多支付新农合报销补偿资金1.24万元。

整改情况: 20132014年,由于系统匹配出现错误造成该自费项目纳入报销范围,审核员发现后已及时将错误进行改正,但仍有11人次因已经出院报销,审核员搜索查找不全面,造成此11人次该自费项目未能剔除。针对单独审核会造成错漏现象,2015年新农合成立审核股,对定点医疗机构上传药品、材料、诊疗项目等集中审核,且不定期复审,避免错漏发生。

3、存在分解处方现象: 201412月东罗镇卫生院有289人次的门诊病人单次就诊记录被分解成两个及以上门诊处方,造成新农合基金多支出0.52万元。

整改情况:发现问题后新农合立即派稽查组下乡核实情况并责其限期整改。同时在2015年基金补偿技术方案中规定门诊统筹报销比例为70%,每人每日补偿金额乡镇卫生院最高为100元、村卫生室最高为30元。一般诊疗费原则上每人每天在同一家医院只能产生一次。

4、存在门诊病人挂床住院现象:抽查渠旧镇卫生院27人次病历发现其中有15人次门诊病人为挂床住院。

整改情况:一直以来,我县新农合多次开展定期或不定期的督查工作,均发现定点医疗机构存在挂床住院行为,且责成其立即整改,但由于处理、处罚不到位,出现屡查屡犯现象。我局将对此情况引以为戒,建立健全审核制度,严格执行网络实时审核与费用清单事后审核双重措施,建立完善责任倒查和追究制度并有效实行。

三、下步工作措施

(一)及时更新新农合补偿公示信息。县社保局及定点医疗机构要每月定期对城乡居民基本医疗保险医疗补偿金额情况进行公示,公开住院患者的补偿情况,提高新农合补偿透明度。自觉接受社会和群众的监督,加大参合群众对新农合补偿金额的知情权。保证了新农合基金使用公开、公正、透明,也有效防止部分瞒报、骗保等情况发生。

(二)加强基金管理。一是加强对基本医疗保险基金的监督检查,在做好日常监督检查的基础上,积极配合各级审计部门对基本医疗保险基金的专项审计,建立健全审核制度,严格执行网络实时审核与费用清单事后审核双重措施,建立完善责任倒查和追究制度并有效执行。二是对审核人员加强业务学习和培训。201771日起施行新的广西城乡居民基本医疗保险暂行办法及其配套下发文件,新的报销政策和原新农合报销政策对比有较大变动,要组织社保局和各定点医疗机构审核员对新的政策进行学习和培训,尽早全面掌握新的业务知识,进一步提高审核质量,防止虚报套取基本医疗保险基金,确保资金使用效益。

(三)强化对定点医疗机构的监管。我们要配合物价、卫计等部门,加强对各定点医疗机构医疗服务项目及价格的监督检查,督促各定点医疗机构严格执行相关收费文件规定的项目和标准;定期或不定期组织对定点医疗机构进行抽查、暗访,对人均住院费用不正常增长和目录外医药费用比例超过自治区卫生厅规定的定点医疗机构,要按规定严肃处理;对定点医疗机构不服从管理,不履行定点医疗机构职责,违规检查、用药、治疗的,从严查处,必要时暂停或取消其定点资格。完善监控管理机制,逐步建立新农合对医疗服务的实时监控系统。对定点医疗机构存在基金防范风险或违规问题,及时进行整改。

(四)加强大病保险报销制度宣传。我们将通过在社保局及各定点医疗机构发放宣传资料、设置统一的宣传栏、张贴宣传标语;在报销窗口张贴提示,提醒病人收集住院材料以便后续办理大病保险报销;在定点医疗机构进行“一站式”结报等形式,使群众了解、掌握大病保险的有关政策,及时办理大病保险报销。

 

 

扶绥县社会保险事业局

2017831

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